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名游彩票app保險反欺詐辦法
发布时间:2009-10-16 | 浏览次数:5749
 
《名游彩票app保險反欺詐辦法》已经2006年1月6日市人民政府第1次常务会议审议通过,现予以公布,自2006年3月1日起施行。

二○○六年一月十六日


名游彩票app保險反欺詐辦法

第一章 总则

第一条 为确保本市社会保险基金的安全与完整,纠正和查处社会保险欺诈行为,规范社会保险反欺诈工作,根据有关法律、法规,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本市养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险反欺诈工作,适用本办法。
第三条 市、区劳动和社会保障行政主管部门(以下简称劳动保障行政部门)负责社会保险反欺诈工作。
第四条 本办法所称欺诈,是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中,实施弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。
本辦法所稱反欺詐,是指勞動保障、稅務等相關政府職能部門依法對社會保險欺詐行爲進行防範、調查、處理的行爲。
本辦法所稱社會保險反欺詐部門和反欺詐工作人員是指勞動保障、稅務等相關政府職能部門以及這些部門中具備行政執法資格,持有行政執法證件的工作人員。
第五条 反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。
第六条 社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。

第二章 职责权限

第七条 劳动保障行政部门的职责:
(一)制定社會保險反欺詐相關政策,並監督執行。
(二)指導、協調反欺詐工作。
(三)受理社會保險欺詐行爲的舉報、投訴。
(四)查處重大欺詐案件。
(五)對欺詐案件相關當事人進行行政處罰。
(六)移交應當由其他相關政府職能部門處理的欺詐案件。
(七)獎勵舉報人。
第八条 社会保险经办机构的职责:
(一)稽查用人單位參加各項社會保險和參保個人享受社會保險待遇的情況。
(二)與醫院、門診部、藥店等社會保險定點醫療服務機構簽訂醫療服務協議,規範醫療服務機構的服務行爲。
(三)對領取社會保險待遇人員進行資格認證,對定點醫療機構和定點藥店進行檢查。
(四)受理社會保險欺詐行爲的舉報、投訴。
(五)對涉嫌欺詐行爲進行調查、取證並責令退回非法所得,歸入社會保險統籌基金。
(六)對情節嚴重的欺詐案件,移交勞動保障行政部門。
第九条 劳动保障监察机构职责:
(一)監察用人單位參加各項社會保險和繳納社會保險費的情況。
(二)受理社會保險欺詐行爲的舉報、投訴。
(三)糾正和查處社會保險欺詐案件。
第十条 地方税务部门的职责:
(一)負責對繳費單位和繳費個人在繳納社會保險費過程中謊報、瞞報、漏報情況的檢查。
(二)向勞動保障行政部門定期或者專項提供與社會保險反欺詐相關的數據和資料。
第十一条 公安部门的职责:
(一)對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的社會保險欺詐案件,應當立案調查。
(二)對已注銷戶籍的參保人員,應當在30個工作日內將戶籍注銷信息提供社會保險經辦機構。
第十二条 财政、卫生、药品监督、民政、工商、物价、人事部门及街道(镇)等应当配合社会保险反欺诈的调查取证工作,并协助追回冒领的社会保险待遇。
第十三条 社会保险反欺诈工作人员在履行职责时,可以行使下列职权:
(一)進入有關的生産經營場所進行調查。
(二)就調查事項詢問與涉嫌欺詐案件有關的問題。
(三)要求相關當事人提供與涉嫌欺詐案件有關的財務帳表、職工檔案、醫療記錄等文件資料,並作出解釋和說明。
(四)采取查閱、記錄、錄音、錄像、照相或者複制等方式收集有關情況和資料。
(五)對欺詐嫌疑人隱匿、僞造、變造、毀棄有關文件資料、財務帳表等行爲進行糾正或制止。
(六)法律、法規規定的其他職權。
第十四条 社会保险反欺诈工作人员应当忠于职守,秉公执法,勤政廉洁,保守秘密。
社會保險反欺詐工作人員調查的涉嫌欺詐案件與本人或者其近親屬有直接利害關系的,應當回避。
第十五条 领取社会保险待遇人员丧失领取条件的,本人及其亲属、其他利害关系人或所在地社区组织应在30个工作日内向社会保险经办机构报告。
第十六条 社会保险反欺诈部门可委托会计师事务所、审计师事务所等社会中介机构对涉嫌欺诈案件中的被调查对象的财务状况作专业审计。

第三章 欺诈行为

第十七条 征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为:
(一)僞造、變造社會保險登記證的。
(二)不如實申報用工人數、繳費工資及其他資料。
(三)僞造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使社會保險繳費基數無法確定的。
(四)其他違反社會保險法律、法規和政策的欺詐行爲。
第十八条 养老保险支付环节中的下列行为属欺诈行为:
(一)僞造身份證明或冒用他人身份證明的。
(二)僞造、變造檔案年齡、特殊工種年限和病曆等辦理提前退休的。
(三)僞造、變造人事檔案,以增加視同繳費年限的。
(四)僞造、變造用工關系、工資報表等證明材料補繳養老保險費的。
(五)僞造、變造領取養老保險待遇證明文件的。
(六)隱瞞離退休人員生存或正在服刑情況的。
(七)其他違反養老保險法律、法規和政策的欺詐行爲。
第十九条 失业保险支付环节中的下列行为属欺诈行为:
(一)僞造身份證明或冒用他人身份證明的。
(二)僞造、變造勞動用工關系、工資報表等證明材料補繳失業保險費的。
(三)僞造、變造領取失業保險待遇證明文件的。
(四)隱瞞已就業情況的。
(五)其他違反失業保險法律、法規和政策的欺詐行爲。
第二十条 工伤保险支付环节中的下列行为属欺诈行为:
(一)僞造身份證明或冒用他人身份證明的。
(二)僞造、變造用工關系、工資報表等證明材料補繳工傷保險費的。
(三)僞造、變造證明文件騙取工傷定性或傷殘等級的。
(四)謊報工傷事故發生時間的。
(五)騙取、冒領供養親屬撫恤金的。
(六)其他違反工傷保險法律、法規和政策的欺詐行爲。
第二十一条 医疗保险支付环节中的下列行为属欺诈行为:
(一)將本人身份證明及社會保障卡(含其它醫療保險卡,下同)轉借他人就醫的。
(二)冒用他人身份證明或社會保障卡就醫的。
(三)僞造、變造病曆、處方、疾病診斷證明和醫療費票據的。
(四)僞造、變造勞動關系、工資報表等證明材料參加醫療保險或補繳醫療保險費的。
(五)其他違反醫療保險法律、法規和政策的欺詐行爲。
第二十二条 生育保险支付环节中的下列行为属欺诈行为:
(一)僞造、變造病曆、處方、疾病診斷證明和醫療費票據的。
(二)僞造、變造勞動關系、工資報表等證明材料參加生育保險或補繳生育保險費的。
(三)其他違反生育保險法律、法規和政策的欺詐行爲。
第二十三条 医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构中的下列行为属欺诈行为:
(一)允許或誘導非參保人以參保人名義就醫的。
(二)允許使用醫療保險基金支付應當由參保人自付、自費的醫療費用。
(三)允許使用醫療保險個人帳戶基金購買保健品、化妝品及其它用品的。
(四)提供虛假疾病診斷證明、病曆、處方和醫療費票據等資料的。
(五)向參保人提供不必要的醫療服務和過度醫療服務的。
(六)轉借醫療保險POS機(服務終端)給非定點單位使用或代非定點單位使用醫療保險個人帳戶基金進行結算的。
(七)協助參保人套取醫療保險個人帳戶基金的。
(八)盜取參保人醫療保險個人帳戶基金的。
(九)不執行物價部門定價標准,造成醫療保險基金損失的。
(十)其他違反醫療保險法律、法規和政策的欺詐行爲。

第四章 工作程序

第二十四条 社会保险反欺诈部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌欺诈案件,应要求相关单位和当事人提供有关的资料和报表,认为需要进行调查处理的,应当及时立案。
第二十五条 社会保险反欺诈调查依照下列程序进行:
(一)社會保險反欺詐工作人員在調查時,由兩名以上執法人員共同進行,並出示行政執法證件。應向被調查單位和被調查人說明調查依據、內容、範圍等,聽取被調查單位和被調查人有關情況說明,審查被調查單位文件資料、財務帳表和其他事項,向被調查單位和有關個人調查取證。
(二)社會保險反欺詐工作人員進行調查時,應做調查筆錄,筆錄內容包括:調查時間、地點、被調查人基本情況、調查內容等。調查筆錄應當交被調查人確認後簽字或者蓋章。被調查人拒絕簽字或蓋章的,調查人應當注明。
第二十六条 社会保险反欺诈部门对涉嫌欺诈案件,应自立案之日起60个工作日内办结。情况复杂的,经社会保险反欺诈部门负责人批准可延长30个工作日。
第二十七条 劳动保障行政部门调查后认为需要移交其他相关政府职能部门处理的案件,应当及时移交。相关政府职能部门依法处理后,应将处理情况反馈劳动保障行政部门。
第二十八条 社会保险反欺诈部门对受理的案件做出行政处罚之前,应当听取当事人的陈述、申辩,适用听证程序的,应告知其有要求举行听证的权利;做出行政处罚决定时,应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第二十九条 社会保险经办机构认为退休审批、工伤认定、劳动能力鉴定、劳动争议仲裁等部门出具的结论涉嫌当事人有欺诈行为的,可于收到社会保险待遇申请或办理社会保险手续申请30个工作日内,向做出结论的部门提出书面复查。
第三十条 社会保险经办机构应建立用人单位、参保个人和服务机构的信用档案,重点监控有违规记录的单位和个人。
第五章 举报奖励
第三十一条 公民、法人和其他组织有权对社会保险的欺诈行为进行举报。
第三十二条 对社会保险支付环节欺诈行为的举报予以奖励。
第三十三条 举报案件经查属实的,劳动保障行政部门应对署名举报人予以奖励。同一案件有两个或两个以上的举报人,以第一举报人为奖励对象。
第三十四条 举报奖励依照下列程序进行:
(一)勞動保障行政部門根據調查結果做出獎勵決定,並在7個工作日內電話或書面告知舉報人。
(二)獎金由市勞動保障行政部門發放。交付獎金時,舉報人應持本人有效身份證明,並在注明案件名稱、獎金數額的收據上簽名。
(三)舉報人自收到獎勵通知之日起30日內未領取獎金的,視爲自動放棄獎勵。
第三十五条 举报奖励标准具体如下:
(一)舉報涉及金額5000元(含5000元)以下的,獎勵200元。
(二)舉報涉及金額5000元以上(不含5000元)至10000元的,獎勵300元。
(三)舉報涉及金額10000元以上(不含10000元)至20000元的,獎勵500元。
(四)舉報涉及金額20000元以上(不含20000元)至30000元的,獎勵800元。
(五)舉報涉及金額30000元以上(不含30000元)至40000元的,獎勵1000元。
(六)舉報涉及金額40000元以上(不含40000元)的,按涉及金額的4%進行獎勵,最高獎勵金額不超過5000元。
(七)在社會保險待遇審核過程中,因舉報及時,避免了不必要的待遇支付,未造成基金損失的,視可能造成的基金損失情況,獎勵100元至1000元。
第三十六条 举报案件受理机构及其工作人员受理、办理举报案件时,应当遵守以下规定:
(一)嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等情況。
(二)不得向被調查單位或被調查人出示舉報材料。
(三)宣傳報道和獎勵舉報有功人員,除征得舉報人同意外,不得以明示或暗示方式公開舉報人的姓名和單位等情況。

第六章 法律责任

第三十七条 用人单位为了逃避缴费义务,有第十七条所列行为之一的,由劳动保障行政部门责令改正,并可视其违法情节对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予1000元以上20000元以下的罚款;构成犯罪的,依法移交司法机关处理。
第三十八条 用人单位或个人为了骗取养老、失业、工伤、医疗、生育保险待遇,有第十八条至第二十二条所列行为之一的,由社会保险经办机构责令退回,并可由劳动保障行政部门处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;对拒不退回骗领金额或缴纳罚款的,可向人民法院申请强制执行;构成犯罪的,依法移交司法机关处理。
第三十九条 社会保险定点医疗服务机构及其工作人员为了骗取社会保险基金,有第二十三条所列行为之一的,应当承担医疗服务协议约定的违约责任,并可由劳动保障行政部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款;对违规情节严重的定点医疗机构、零售药店,取消其定点资格;对违规情节严重的医务人员,暂停其医疗(工伤、生育)保险医疗服务资格;构成犯罪的,依法移交司法机关处理。
第四十条 对于被取消定点医疗资格的医疗服务机构和暂停医疗(工伤、生育)保险医疗服务资格的医务人员,由劳动保障行政部门向社会公告。
第四十一条 对有欺诈行为但未造成社会保险基金损失的单位和个人,可视其情节轻重对单位处以30000元以下的罚款,对个人处以100元的罚款;对拒不缴纳罚款的,可向人民法院申请强制执行;构成犯罪的,依法移交司法机关处理。
第四十二条 参保人在享受社会保险待遇过程中有欺诈行为造成基金损失的,在未退还非法所得或缴纳罚款之前,暂停其相应的社会保险待遇,待其退还非法所得或缴纳罚款后,补发暂停的相应社会保险待遇。
第四十三条 欺诈行为人有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令改正,并处2000元以上20000元以下的罚款;拒不改正的,由劳动保障行政部门建议欺诈行为人所在单位或者其行政主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)妨礙、阻撓反欺詐工作人員進行調查的。
(二)拒絕、拖延提供與欺詐事項有關資料的。
(三)隱匿、僞造、變造、毀棄財務報表及有關資料的。
第四十四条 国家机关、事业单位工作人员实施社会保险欺诈行为的,除按上述相关规定处罚外,应当向其所在单位通报,并依法移送纪检、监察部门处理。
第四十五条 反欺诈工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,由有关部门给予处分;构成犯罪的,依法移交司法机关处理。
第四十六条 对各种欺诈行为的罚款收入,全部上缴国库。

第七章 附则

第四十七条 本办法自2006年3月1日起施行。

主题词:劳动 保险 办法 命令
抄送:市委各部委辦局,市人大辦,市政協辦,市紀委辦,珠海警備區,市中級法院,市檢察院,口岸查驗各單位,各人民團體,各新聞單位,中央和省屬駐珠海有關單位。

珠海市人民政府办公室 2006年1月17日印发

 

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